투석 적절도는 혈액투석 중에 달성하는 용질 질량 평형 (축적된 용질의 제거)에 달려있고, 각 투석 세션의 궁극적 목표는 환자의 항상성을 회복하고 염분과 수분의 제로 평형을 달성하는 데 있다. 

‘용질 제거’ (K)와 ‘치료 시간’ (t)의 순 곱으로 정의되는 투석 용량은 치료 시 전달된 투석량을 측정하는 유용한 인덱스이다. Gotch는 요소 제거에 기초한 투석 치료의 정량화 개념을 발전시켰다. 제한점에도 불구하고, 체수분용적으로 표준화시킨 투석 용량을 표현하는 요소 Kt/V는 실제 임상 현장에서 환자에게 전달된 투석 효과를 평가하는데 널리 이용되는 도구이다. 

임상적인 측면으로 보았을 때, 위의 공식에 존재하는 K와 t는 CKD-5D 환자들의 임상 결과를 예측하는 데에 있어서 동일한 예측값을 나타내는 변수가 아니다라는 사실을 강조함이 중요하다. 다른 말로, 일정한 수치의 Kt/V를 유지하기 위해서 K를 올리고 동시에 t 수치를 줄이는 것은 질병 이환율과 사망률에 똑같은 영향을 주지 않는다.  

즉, 투석 유지 시간 (t)이 K (요소 제거율)보다 강하게 임상 성적을 결정하는 인자이고, 보통에 행해지는 것보다 높은 Kt/V 수치를 목표로 할 때는 t를 올리는 것을 항상 먼저 고려해야만 한다. 이런 측면에서 헤모 연구 (HEMO study)에서 투석 용량인 Kt/V 목표 수치를 1.2 이상으로 유지하는 것이 표준적인 투석 용량을 유지하는 것에 비해서 환자의 사망률 감소에 결코 도움을 주지 못했다는 사실을 강조하는 것은 의미하는 바가 크다. 

간략하게 말하면, 헤모 연구 결과는 최소 투석 용량의 역치인 (single pool Kt/V = 1.3)을 유지한다고 가정한다면 CKD-5D 환자의 사망률은 단순히 소분자 물질 제거량에 의존하지 않는다는 사실을 증명한 것이다. 

그리고, 대량배설막 혈액투석치료 (high-flux hemodialysis)를 받았을 때 유의성 없는 8%의 사망률 감소를 전체적으로 보였다. 헤모 연구의 post hoc 분석에서는 high-flux 투석막을 장기간 사용했던 하위 집단은 혈중 베타 2-마이크로글로불린 (β2-microglobulin) 농도가 감소했고 CKD-5D 환자의 사망률이 줄었다.

중분자 물질 (e.g. β2-microglobulin)과 무기성 인산염의 다중구획운동모델 분석을 적용해 봄으로써 이들 용질 제거의 애로점은 주로 그들 물질의 높은 체내질량전달 저항성에 기인한다는 것을 알 수 있다. 다르게 설명한다면, 투석치료로서 중분자물질 혹은 인산염 제거를 최적화하려면 고투과막을 이용해 대류 제거율을 향상할 뿐만 아니라 동시에 투석 치료 시간을 늘리거나 세션 횟수를 증가시키는 게 필요하다는 점이다.

어떤 형태의 혈액투석 처방 일지언정 치료 스케줄은 투석 적절성과 투석 관용을 위해서 정말 중요하다. 요즘에는 투석 시간을 연장하고 세션 횟수를 늘리는 것이 투석 효과를 늘리고, 혈관 안정성을 향상하고, 좌심실비대를 줄이고 삶의 질을 유지하기 위해서 보다 나은 생리적 접근법으로 여겨지고 있지만, 의료 행위의 구조적 문제와 더불어 의료 수입 창출 측면과 관련된 어려움이 존재한다. 

실제로 국내 건강보험 적용은 주 3회 유지 혈액투석을 예외적인 경우를 제외하면 건강 보험 청구로 인정하고 있다. DOPPS 연구에서는 투석 시간을 늘리는 것이 초여과 속도를 줄임으로써 저혈압 발생 빈도를 최소화하고 이로 인해 투석 용량과 별개로 혈액투석 환자에서 사망률을 감소시켰다. 

흥미롭게도 투석 시간을 30분 연장함으로써 비교 사망률 위험도를 7% 줄이는 효과가 있었다. 이러한 연구 결과들은 결국, 새로운 혈액투석 처방의 표준을 제시하게 됐는데, 주 3회 투석 시에 (환자의 몸무게 혹은 수분용적에 따라 다를 수 있지만) 최소 투석시간을 270분 (4.5시간)으로 유지하고 초여과량을 절대로 >10mL/h/kg를 넘지 않도록 해야 한다는 것을 명심해야 한다.

(* 이 칼럼은 부산 강선우내과 강선우 원장의 기고입니다.)

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